الرعاية المركزة للأطفال

الرعاية المركزة للأطفال أو رعاية الحالات الحرجة في طب الأطفال هي الحالة التي تتركز فيها المصادر البشرية والتقنية لتقديم عناية متطورة في وحدة العناية المشددة عادة ذلك بالاعتماد على المعرفة و المهارات التقنية والمقاربات لقصورات الأعضاء والأجهزة المتعددة في غرفة العمليات ووحدات العناية الحرجة بالاولاد , ووحدات العناية المركزة بالبالغين .

العناية المركزة للأطفال

قسم العناية المشددة للأطفال و للرضع

وحدة العناية الحرجة في طب الأطفال  

Pediatric Critical Care Unit

الرعاية المركزة للأطفال أو رعاية الحالات الحرجة في طب الأطفال هي الحالة التي تتركز فيها المصادر البشرية والتقنية لتقديم عناية متطورة في وحدة العناية المشددة عادة ذلك بالاعتماد على المعرفة و المهارات التقنية والمقاربات لقصورات الأعضاء والأجهزة المتعددة في غرفة العمليات ووحدات العناية الحرجة بالاولاد , ووحدات العناية المركزة بالبالغين .

يشكل الأطفال المصابون بأمراض عصبية حادة , العسرة التنفسية او فشل وظائف التنفس , عدم الكفاية القلبية الوعائية , أو اي امراض تهدد الصحة العامة للطفل و حياته أكثر الأطفال الذي يجلبون لوحدات العناية المشددة  بالأطفال . يتم جلب المرضى لوحدات العناية المشددة بالأطفال لأنهم لمستويات عالية من المراقبة للعلامات الحيوية لوظائف الجسم الأخرى والغير متوفرة في الأقسام  الأخرى من المشفى .

لقد تم تطوير وحدات العناية المشددة بالأطفال في العالم بحيث يكون هناك تكامل بين اماكن تقديم الخدمة في الاطفال . فلقد تم تطوير وسائل خاصة (وسائل نقل ما بين الوحدات المعينة بالأمر ) لنقل المرضى من الأماكن العامة لوحدات العناية المركزة . إن أعضاء فريق النقل يجب أن تكون لديهم المهارات المعرفية والتقنية التي يحتاجونها للمريض الطفل ويجب أن يقودهم طبيب مقيم (طبيب مراقب ) و الذي لديه خبرة في طب الطوارىء لدى الأطفال أو العناية الحرجة في طب الأطفال .

المحتويات

كيف يتم نقل الاطفال الي الرعاية المركزة

إن المركز الذي يحتوي على الرعاية المركزة يجب أن تؤمن اتصالاً هاتفياً وفريقاً من مقدمي العناية الصحية المتخصصة للإشراف على استتباب  المرضى وذلك لنقلهم بعد ذلك في جو آمن لوحدة العناية المركزة للأطفال . يتم اختيار عربة النقل من قبل الطبيب القائد للفريق وذلك بالتنسيق مع المشفى المتوجه إليه و مع الذين سيشتركون في نقل الطفل . وحالما يصل فريق النقل للمكان المتوجه إليه , فيجب على قائد الفريق أن يعيد تقييم حالة المريض , وأن يعيد النظر في كل المعطيات المخبرية والأدوية , وأن يناقش الوضع مع والدي الطفل ومع الأطباء المرافقين .

وجود الطفل المريض في محيط غير مألوف بالرعاية المركزة للأطفال

من الصعب التخيل حالة تسبب قلقاً وخوفاً وغضباً في العائلة أكثر من المرض الخطير للطفل والذي يحتاج للوضع في وحدة العناية المشددة . على الرغم من أن المرضى في وحدة العناية المشددة قد لا يكونون بشكل كامل منتبهين أو قادرين على التفاعل الطبيعي مع من حولهم , فيجب أن يكون هدف وحدة العناية المشددة السماح للأهل بالبقاء مع طفلهم أطول فترة ممكنة وأن يشاركوا في العناية بطفلهم بشكل فعال .

الرعاية المركزة للأطفال 
العناية المركزة للأطفال
الرعاية المركزة للأطفال العناية المركزة للأطفال

التعريف بأفراد الطاقم و أدوارهم في وحدة العناية المركزة للأطفال:

في ظروف المراكز الطبية الكبرى , وخاصة في المشافي التعليمية ,يوجد في جوها الكثير من الأطباء , الطلاب , الممرضات , المعالجين التنفسيين , العمال الاجتماعيين , و غيرهم من المنخرطين في رعاية المريض في وحدة العناية المشددة , بالطفل . يجب أن يكون هناك طبيب واحد له علاقة ومسؤول مباشرة أمام العائلة . يجب أن يملك الطبيب هذا , خبرة كافية لاخبار الأهل عن المريض في سياق , ولتجنب إعطاء الخلاصات المستعجلة والغير كاملة . ويجب أن يتواصل يومياً مع العائلة .

الموافقة المسبقة على إجراءات وحدة العناية المشددة بالأطفال Informed Consent :

إن الهدف من هذه المقولة هو تفهيم القائمين على رعاية الطفل و الطفل المريض  بمضار ونتيجة كل تصرف . ويجب أن تقود هذه المقولة بشكل حقيقي كل العلاقات المتبادلة ما بين الطبيب والمريض وعائلته .

تقديم المعلومات الصحية بشكل متطابق و حذر :

يجب أن يكون الهدف هو التكلم مع العائلة بشكل لطيف حول وضع الطفل وإنذاره , ما لم تكن مناقشة هذا الأمر تحمل إشكالية مثلاً مرض نفسي أو أي مرض خطير آخر .

العناية المركزة للأطفال هو القسم الذي يقدم الرعاية الطبية للأطفال ذوي الحالات الحرجة. تختلف العناية المركزة عن الجناح العام بأن العناية بالحالات الحرجة تكون مشددة ويكون لكل مريض ممرضة بحيث يتسنى لنا تتبع الحالة بشكل مستمر.

الرعاية المركزة للأطفال 
العناية المركزة للأطفال
الرعاية المركزة للأطفال او العناية المركزة للأطفال

ما هي الحالات التي تستدعي دخول العناية؟

أي طفل تكون حالته حرجة يستدعي دخوله للعناية. من الحالات الأطفال الذين يعانون من صعوبة بالنفس مثل حساسية الربو، الالتهابات الشديدة، بعض حالات القلب، الكلى وبعض مشاكل السكري، التشنجات الشديدة وبعض الحالات الأخرى.
نحن نستقبل الحالات اما عن طريق الطوارئ او من الجناح (إذا ساءت حالة الطفل). العناية تتكون من سريرين في الوقت الحالي وسوف نوفر سريرين إضافيين في المستقبل القريب.

ماذا يحدث بعد دخول الطفل العناية؟

بعد دخول الطفل العناية، يتم تسليم الحالة بالتفصيل ومراجعتها والعمل على استقرار الحالة وتوصيل الجهاز التنفسي إذا استدعى الأمر. بعد تثبيت الحالة نناقش الحالة مع الوالدين بالتفصيل. بمستشفى الأحمدي نشجع الأهل على ان يكونوا مشاركين بالخطة العلاجية للطفل ليكونوا على اطلاع بالحالة أول بأول. نحن نعمل مع مختلف التخصصات الدقيقة للأطفال مثل تخصص الكلى، القلب، جراحة الأطفال ومختلف التخصصات الأخرى.

عندما تستقر الحالة، فإنه يتم تسليم الحالة لدكاترة جناح الأطفال بعد مناقشتها بالتفصيل للتأكد من اكمال الرعاية الطبية.

مراقبة الطفل و الرضيع في وحدة العناية المركزة للأطفال

مراقبة الطفل و الرضيع في وحدة العناية المركزة

متابعة الرضيع و الطفل المريض بشكل حرج

Monitoring the Critically Ill Infant and Child

متابعة الطفل المريض في قسم العناية المشددة

أنظمة التقييم في وحدة العناية المركزة للأطفال و الرضع  :  Scoring Systems

إن تقديم علاجات متقدمة تقنياً للمرضى الحرجين تجعل المراقبة الفيزيولوجية ضرورية .

مراقبة القلب و الأوعية أو المراقبة الهموديناميكية في وحدة العناية المركزة للأطفال و الرضع :

تستطب هذه المناطرة لأي مريض يقبل في وحدة العناية المشددة والذي قد يكون مصدوماً, أو لديه قصوراً تنفسياً أو قصوراً تنفسياً وشيكاً , أو أصيب بنشبة و جلطة أو خثرة عصبية حادة .

ينطوي تحت هذا العنوان معدل ضربات القلب , الضغط الاسفيني الشعري الرئوي , وبشكل أقل شيوعاً (مثلاً , المرضى ما بعد العمل الجراحي على القلب ) , ضغط الأذينة اليسرى . إن اختلاطات القثطرة الشريانية قليلة التوارد ولكنها خطيرة . إن النزف والخمج نادرين نسبياً .أكثر المضاعفات خطورة هو الخثار الشرياني المحتمل .

تتضمن مضاعفات القثطرة الوريدية المركزية :

  1. اضطرابات النظم
  2.  الريح الصدرية
  3.  الانصباب الجنبي المائي أو الدموي
  4.  الصمات الهوائية
  5.  خروج القثطرة من مكانها
  6.  فقدان دليل القثطرة
  7. النزف
  8.  انقطاع التنفس
  9.  يترافق تطور الخمج مع الوضع المديد للقثطرة ومع القثاطر التي توضع من خلال الجلد (نفق تحت الجلد ) .

مراقبة الرئتين و التنفس في وحدة العناية المركزة للأطفال و الرضع :

يتطلب المرضى الذين يتلقون دعماً تنفسياً مناطرة غازات الدم . إن عينات الدم الشريانية تتطلب تقنيات مشابهة لوضع القثطرة الشريانية . تستخدم بشكل متكرر الوسائل الغير غازية noninvasive لمراقبة غازات الدم عند الأطفال والرضع المرضى بشكل حرج في وحدات العناية المشددة بالأطفال . إن مقياس الـ Capnography يقيس الـ PCO2 في هواء الزفير وذلك باستخدام مقياس الطيف . إن مقياس الأكسجة النبضي هو الطريقة النظامية لمراقبة إشباع الأوكسجين بطريقة غير غازية لدى المريض .

الرعاية المركزة للأطفال 
العناية المركزة للأطفال
اجهزة المراقبة الحيوية في الرعاية المركزة للأطفال او العناية المركزة للأطفال

مراقبة الجهاز العصبي في وحدة العناية المركزة للأطفال و الرضع :

يجب أن تتضمن المراقبات السريرية المتكررة تقييم الأعصاب المركزية , وخاصة المنعكسات الحدقية , واستخدام مقياس غلاسكو المعدل للسبات للأطفال والرضع . ومعظم المرضى الذين لديهم علامة غلاسكو المعدل للسبات للأطفال والرضع و الذين لديهم علامة غلاسكو أقل من 12 يجب أن يراقبوا في وحدة العناية المشددة للأطفال . تتضمن المناطرة الفيزيولوجية العصبية المراقبة السريرية الحذرة وباستخدام الوسائل الغير غازية قدر الإمكان (مثلاً تخطيط الدماغ الكهربائي , الكمونات المثيرة , مقياس طيف الأشعة تحت الحمراء ) أو القثاطرة الغازية (لمراقبة الضغط داخل المخ ) .

المخاطر التي تسبب الموت في طب الأطفال  Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score:

يقدر هذا النظام من الدرجات شدة المرض في الأطفال المرضى بشدة و لقد أظهر الـ PRISM علاقة ثابتة بين عدد الشذوذات الوظيفية لأجهزة متعددة (العلامة ) في الساعة 12و 24 , وبين خطر الموت في وحدة عناية مشددة معينة . على كل هذا الأمر له أهمية إنذارية ضئيلة بالنسبة لطفل مريض مفرد .

 و فيما يلي العوامل الفيزيولوجية التي تؤخذ بعين الاعتبار في علامات PRISM :

العلامات الحيوية :

  1. الضغط الدموي الانقباضي
  2. معدل ضربات القلب .
  3. الذهول / السبات (غلاسكو < 8 )
  4. المنعكسات الحدقية .

  حالة حموضة الدم :

  •  7.48<PH < و 7.28
  •  الـ CO2 الكلي > 34 مفعول / ل
  •   PaO2 < ملمز 50
  •  PACO2 > ملمز 50

 الكيمياء الدموية :

  1. الغلوكوز  >  200 ملغ / دل أو > 11 نانومول / ل
  2. البوتاسيوم
  3. ارتفاع نتروجين البولة الدموية 

 فحوص الدم :

  •  تعداد كريات الدم البيضاء < 3000 خلية / ملم3 .
  •  تعداد الصفيحات < 50,000 أو من 50,000 – 200,000 / ملم3 .
  •  PT > ثانية 22 أو PTT > ثانية 57

العوامل الأخرى :

  1.  مرض غير جراحي .
  2.  الشذوذات الصبغية .
  3.  السرطان .
  4.  القبول السابق في وحدة العناية المشددة بالأطفال .
  5.  الانعاش القلبي الرئوي قبل وحدة العنية المشددة
  6.  ما بعد العمل الجراحي . 
  7.  الداء السكري الحاد (الحماض الكيتوني ) .
  8.  الإحالة من وحدة مرضى داخل المشفى . 

علاج الطفل و الرضيع في وحدة العناية المركزة

علاج الطفل في وحدة العناية المركزة

management of sick child in ICU

العناية بالطفل في وحدة العناية المشددة

إجراءات التشخيص و العلاج للطفل المريض بشكل حرج

 Stabilization of the Critically Ill Child

تحديد و تقدير عدم الاستقرار الفيزيولوجي :

تعتبر المراقبة البسيطة والملائمة ضرورية للتقييم السريع والكافي للطفل المريض والذي قد يكون في ضائقة خطيرة . تبدأ المراقبة من تحديد تيقظ المريض , بما في ذلك الاستجابة للمنبهات , والتصويت العفوي أو الحركة العفوية , والمقوية العضلية . يتبع هذا بتقدير العلامات الحيوية والمؤشرات الأساسية الأخرى للحالة الفيزيولوجية .

مراقبة معدل ضربات القلب عند الأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

عندما يقع معدل سرعة القلب خارج الحدود الفيزيولوجية , فقد يتأثر الحصيل القلبي .

إن نظم القلب السريع (تسرع القلب فوق البطيني ) قد يترافق مع تراجع خطير فيحجم الضربة كما ينعكس هذا في ضعف التروية , وزيادة الشواش , وقلة الشهية . قد يتطور قصور القلب مع الوذمة الرئوية . قد تمثل بطء القلب أيضاً حالة ما قبل توقف خطيرة

يبين الجدول التالي العلامات الحيوية (النبض و الضغط و التنفس ) في أعمار مختلفة للأطفال:

 عمر الطفل  معدل ضربات القلب (ضربة / دقيقة )  ضغط الدم (ملمز )  معدل التنفس (تنفس / دقيقة )
  الخديج 120-170 *   55-75 / 35-45**  40-70***
  0-3 شهر   100-150*   65-85 / 45-55   35-55
 3-6 شهر     90- 120 70-90 / 50-65    30-45
 6-12 شهر     80-120    80-100 / 55-65     25-40
 1-3 سنة   70-110     90-105/ 55-70     20-30
  3-6 سنوات   25-110    95-110 / 60-75    20-25
 6-12 سنة    60-95  100-120 / 60-75     14-22
  12* سنة     55-85   110-135 / 65-85  12-18
   تعليق على الجدول :* أثناء النوم , قد يهبط معدل ضربات قلب الرضيع بشكل واضح , ولكن في حال تمت المحافظة على التروية لا داعي لأي تدخل . ** يجب أن يعطي كم جهاز الضغط تقريباً ثلثي الذراع , لأن الكم الصغير جداً يسبب بشكل غير دقيق ارتفاع في الضغط المقاس ,بينما الكم الكبير جداً على العكس انخفاضاً في قراءات الضغط . *** يحتاج العديد من الخدج و المبتسرين المولودين الأوان التهوية الآلية وهذا ما يجعل معدل تنفسهم العفوي أقل توافقاً .

مراقبة تروية الأعضاء عند الأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

يتم تقدير تروية الجلد بحرارة الأطراف وزمن عود الإمتلاء الشعري . زمن عود الامتلاء الشعري الطبيعي هو 2 ثانية أو أقل .

مراقبة الجهد التنفسي عند الأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

تعتبر السحوبات العضلية في الصدر والعنق وتراقص خنابتي الأنف في الشهيق هي علامات الجهد التنفسي الشديد بشكل شاذ والمطلوب لتحريك الهواء لداخل الرئتين .

 إنالطحة هي أنين صاحب في زمن الزفير , ويترافق مع توليد ضغط إيجابي وذلك للحفاظ على قدرة الحويصلات الرئوية . يبدي الطفل الذي لم تتم أكسجته بشكل صحيح الزراق(اللون الأزرق أو المائل للسواد للجلد و الأغشية المخاطية ) .

اضطرابات النظم القلبية عند الأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

إن الاضطرابات في معدل ونظم القلب ليست نادرة لدى الأطفال , ولكن معظمها عابرة وليست مرضية . إن الحالات القلبية الطارئة المهددة للحياة في الأطفال أكثر ما تكوK شاملة لبطء القلب أو الاإنقباضية من أن تشمل الرجفان البطيني , والذي يكون أكثر شيوعاً لدى الكحول . على كل , تتواجد اللاإنقباضية وبطء القلب في مخططات paradigms انعاشية والتي تتطلب الترعف والتداخل السريع عليها , يجب أن تكون المكاتب والعيادات وأماكن المرضى الداخليين مجهزة للتعامل مع هذه الحالات المختلطة . قد يسبب اضطراب توازن الكهارل أيضاً اضطرابات نظم مهددة للحياة .

تقدير الحالة الاستقلابية للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

إن إثنين من أهم الاضطرابات الاستقلابية الحادة التي تسىء للاستقرار هما الحماض ونقص سكر الدم .

تقدير وظيفة الجملة العصبية المركزية للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

يمكن تقدير مجمل حالة الجملة العصبية المركزية من خلال مناقشة المريض عندما يكون ذلك ممكناً , ومن خلال تقنيات الفحص الفيزيائي المتنوعة . 

مقياس غلاسكو للسبات عند الأطفال والرضع :GCS

على الرغم من أن هذا المقياس لم يشرع كمنظومة علامات إنذارية للرضع والأطفال الصغار , فغالباً ما يستخدم هذا المقياس للتقدير في المرضى الأطفال والذين لديهم تأذي في مستوى الوعي , خاصة أولئك الذين تعرضوا لأذية رضية على الرأس  . يقدم GSS تقييم سريع جداً لوظيفة القشرة الدماغية . إن المرضى الذين لديهم علامة GCS = أو < 8 يحتاجون تدبيراً هجومياً بما في ذلك مناطرة الضغط داخل القحف و كذلك التهوية الآلية .

  فتح العينين (العلامة الكلية 4)    عفويا ً      4
   للتنبيه الصوتي    3
  للألم فقط    2
  لا استجابة      1
  الاستجابة للكلام (العلامة الكلية 5 )           الأطفال الكبار             الرضع والأطفال الصغار
        متوجه         5     كلمات مناسبة , يبتسم , يثبت , ويتابع         5
   غير متوجه       4         بكاء قابل للتهدئة         4
   كلمات غير ملائمة       3       متهيج بشكل مستمر         3
 أصوات غير مفهومة      2       قلق , هائج        2 
  لا استجابة     1        لا استجابة        1
   الاستجابة الحركية (العلامة الكلية 6 )    يطيع الأوامر                 6 
يحدد مكان الألم                 5 
    يسحب                4 
  بالعطف                3 
  بالبسط                2 
          1 

يبين الجدول التالي المراحل السريرية لاعتلال الدماغ عندالاطفال:

                                                  المرحلة السريرية
       1      2     3     4    5
  وسن  مشاكس  مسبوت   مسبوت   مسبوت
  يتبع الأوامر  ينفذ الأوامر بشكل مخالف   أحياناً يستجيب للأوامر  يستجيب فقط للألم لا يستجيب للألم
  تفاعل الحدقتين تفاعل بطىء  قد تفترق العينان استجابة حدقية ضعيفة لا استجابة حدقية
  التنفس طبيعي قد يكون هناك فرط تهوية  تنفس غير منتظم   تنفس غير منتظم بشدة  يحتاج لتهوية آلية
  مقوية عضلية طبيعية  منعكسات بليدة  وضعية فصل القشر وضعية فصل  المخ غياب المنعكسات الوترية – رخوة
وحدة الرعاية المركزة للأطفال
وحدة الرعاية المركزة للأطفال

إنعاش الأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :  Resuscitation

إن الهدف من الانعاش في طب الأطفال هو الحفاظ على أكسجة مناسبة وتروية دموية لكامل الجسم بينما تؤخذ الخطوات لاستتباب حالة المريض وتأمين استقرارر مديد .

يجب تطبيق التتالي المنتظم للحوادث بما يسبه ما هو موجود في إنعاش البالغين , ابتداءاً من مبادىء ABC : الطريق الهوائي , التنفس , والدوران , 90% من المرضى الأطفال والذين أجري لهم الإنعاش شفيوا لدرجة مقبولة . على كل في حال كان المريض لديه انقباضية عند الوصول للمشفى أو في المراحل المتقدمة من المرض قبل أن يتلقى / تتلقى العناية الطبية , تهبط فرص النجاح بشكل دراماتيكي .

الدعم التنفسي للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :  Respiratory Suppopt

في حال عدم إيجاد أي انسداد بجسم أجنبي ولم يكن لدى الطفل تنفس عفوي , يجب اتباع الخطوات بسرعة لإجراء التنفس للطفل . يجري هذا إما تنفس فم – لفم , أو فم – لأنف , أو فم لقناع (القناع فوق أنف وفم المريض ) , أو التنفيخ بالحقيبة والقناع . في حال عدم تحرك الهواء بسهولة , فيجب بسط الرأس ورفع الذقن ووضع الطريق الهوائي الفموي أو الأنفي . في حال لم تسهل هذه الإجراءات دخول الهواء بشكل مناسب , فيستطب التنبيب الرغامى . يجب توقع استنشاق الجسم الأجنبي دوماً في حال كانت العسرة التنفسية قد بدأت فجأة أو في حال كان الصدر لا يرتفع في محاولات التهوية الأولى لرضيع أو طفل فاقد الوعي , متوقف التنفس .

الرعاية المركزة للأطفال 
العناية المركزة للأطفال
جهاز التنفس الصناعي المساعد

الدعم القلبي الوعائي للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال : Cardiovascular Support :

عندما يجري الانعاش مما تقدم وتبدأ التهوية , فيجب تقديم الدعم لمعدل دقات القلب لتأمين تدفق دموي مناسب لإيصال الأوكسجين للأنسجة . إن معدل وعمق ضغطات الصدر تختلف حسب العمر والحجم (جدول 56-4 ) . يمكن إجراء ضغطات الصدر لدى الرضع الصغار وحديثي الولادة بوضع إصبعين فوق منتصف القص والضغط , أو بحمل الطفل بوضعية الاستلقاء بحيث تصبح الأصابع محيطة بالصدر من جهة العمود الفقري والإبهامان متوضعين فوق القسم الأوسط من القص , وذلك لإجراء الصغطات . وتكون نسبة ضغطات الصدر إلى التنفس لدى الأطفال تقريباً 5 / 1 .

التنبيب الرغامي و التهوية الآلية للأطفال و الرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال : Intubation and Mechanical Ventilation :

بالرغم من إمكانية تنبيب الرضع بدون تركين (إعطاء المهدئات ), تسكين , أو شلل , يوصى بالتسكين لتخفيف الشدة الاستقلابية .

بضع الغضروف الحلقي و الدرقي للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال  Cricothyrotomy :

عند انسداد الطريق الهوائي , وفي حال عدم نجاح التنبيب الرغامى , يستطب بضع او بزل الغضروف الحلقي الدرقي بالإبرة .

القسطرة الوريدية أو المدخل الوريدي للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

إن الأوردة المناسية لوضع القثاطر عديدة , ولكن توجد تنوعات تشريحية معتبرة . يوجد وريد كبير على الوجه الوحشي للقدم , يمتد في المستوى الأفقي , وهو عادة على ظهر القدم على بعد 1-2 سم من الحافة السفلية للقدم .

القثطرة الشريانية أو المدخل الشرياني للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

تحتاج القثاطر الشريانية لعناية خاصة لوضعها والتعامل اللاحق معها لأن الدم الذي يتدفق للنسج قد يعاق وقد يحدث نزف دموي لا بأس به في حال انزاحت القثطرة من مكانها . في معظم المشافي , يوضع الطفل في وحدة العناية المشددة , بالأطفال . يجب مراقبة حالة التروية بعد مكان القثطرة (السخونة , الامتلاء الشعري , الوذمة , و هكذا ) . يجب أن تكون القثاطر مهبرنة (  0,5 -1 وحدة / مل ) وذلك لتقليل التخثر فيها .

بزل أو بضع الصدر و وضع أنبوب و إبرة في الصدر للأطفال والرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :  Thoracentesis and Chest Tube Placement

إن بضع الصدر هو وضع إبرة أو قثطرة ( أنبوب صدري ) في جوف الجنب لإخراج السائل , الدم , أو الهواء , ووفي معظم المداخل تجرى بين الضلعين الرابع والخامس (في النسخة الإنكليزية التاسع ) على طول الخط منتصف الترقوة على الوجه الأمامي للصدر (لدى المراهقين والبالغين ) أو على امتداد الخط منصف الإبطي .

بزل أو بضع التأمور للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة: Pericardiocentesis :

عند تجمع السائل , الدم , أو الغاز في الكيس التأموري , فإن الخطر هو من انضغاط القلب وسوف لن يكون قادراً على الامتلاء والإفراغ بالحجوم الطبيعية من الدم , مما يقود لإنقاص الحصيل القلبي . إن بضع التأمور هو الرشف بالإبرة للكيس التأموري ويجري مساعدة أو بدون مساعدة الإيكوغرافي للتأكد من مسار الإبرة أو وصل قطب تسجيل . مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16

مراقبة حالة الكلية و الدماغ و التغذية عند الأطفال و الرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال

مراقبة حالة الكلية عند الأطفال و الرضع في وحدة العناية المركزة للأطفال

مراقبة حالة التغذية لدى الطفل و الرضيع في وحدة العناية المشددة

مراقبة الحالة العصبية للطفل و الرضيع في وحدة العناية المركزة للأطفال

تغذية الطفل والرضيع في قسم العناية المركزة

التأكد من عمل و وضيفة الكلى و الاستقرار الكلوي للطفل المريض بشكل حرج في وحدة العناية المركزة لللأطفال  : Renal Stabilization

طرق تحسين الوظيفة الكلوية للطفل المريض بشكل حرج في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

بالرغم من شيوع شح البول في الأطفال المقبولين في وحدة العناية المشددة بالأطفال وأنه قد تترافق مع نتائج سيئة , فقط نحتاج لتصحيح السوائل أو السوائل بالجرعات المنخفضة من المدرات . لدى المرضى الذين لديهم قصور كلوي مع شح بول , يمكن أن تقدر حجوم السوائل المناسبة داخل الوعائية, عن طريق الحفاظ على معدل ضربات القلب (بمجال 20% من الطبيعي بالنسبة للعمر) والضغط الوريدي المركزي (على الأقل 4-9 سم ماء ) . بالإضافة لمعالجة السبب المستبطن , فقد تكون مدرات العروة مساعدة .

الأدوية الفعالة وعائياً والمحافظة على الكلية :

يعتبر الدوبامين بجرعات 1-3 مكغ / كغ / دقيقة يسحن الصبيب البولي وطرح الصوديوم البولي .

و تعتبر التنقية الدموية الوريدية المتسمرة هي الطريقة المختارة للإعاضة الكلوية في الأطفال المرضى بشكل حرج .

تأمين التغذية المناسبة أو الاستقرار التغذوي للطفل المريض بشكل حرج في وحدة العناية المركزة : : Nutritional Stabilization

يحتاج الأطفال المرضى بشكل حرج للدعم التغذوي وذلك لتحسين التوازن الآزوتي السلبي الناجم عن الهدم (الجدول 56-10 ) . و كذلك تعطى الكاربوهيدرات (تسريب الغلوكوز 3.5 ملغ/ كغ / دقيقة ) لتثبيط هدم البروتين الداخلي . بشكل عام 70%من الحريرات يجب أن تشتق من الكاربوهيدرات و 30% من اللبيدات .من المفضل إعطاء الفيتامينات , وخاصة مجموعة B والفيتامين C الذوابة بالماء , عن طريق الفم .

يبين الجدول التالي الاحتياجات الحرورية و احتياجات البروتينات في الطفل المريض بشكل حرج في وحدة العناية المركزة :

 المرض الحرج  25-30 كيلو كالوري / كغ / 24 ساعة
 التهوية الآلية 20-25 كيلو كالوري / كغ / 24 ساعة
 تلقي هرمون النمو 15-20 كيلو كالوري / كغ / 24 ساعة على شكل كربوهيدرات
 الحرق أو الرض 40-45 كيلو كالوري / كغ / 24 ساعة
 البروتين 1,5-2,5 غ / كغ / 24 ساعة
 البروتين ( الحرق > 20% ) : 2,0- 3,0 غ / كغ / 24 ساعة

التغذية الفموية او الطعام عن طريق الفم عند الأطفال و الرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

إن التغذية الفموية الباكرة لدى المرضى الحرجين , خاصة الذين لديهم انتان دم , يمكن أن تقي من تطور الاختلاطات القرحية , وتحافظ على الفلورا المعوية الداخلية , وتجنب من النمو المفرط للعوامل الممرضة , وتقي من ضمور المخاطية . في الحالة التي لا نستطيع معها استخدام السبيل المعدي المعوي لإدخال التغذية , قمن الضروري تطبيق التغذية الوريدية .

التغذية في الرعاية المركزة للأطفال
التغذية في الرعاية المركزة للأطفال

معالجة الحالات العصبية و تأمين الاستقرار العصبي عند الأطفال و الرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال : Neurologic Stabilization

إن التردي العصبي الحاد في الأطفال قد يكون مهدداً للحياة بالعديد من الأسباب والعديد من التظاهرات السريرية . إن الأطفال الذين لديهم مرض مع إصابة عصبية يجب أن يعمل على جعلهم مستقرين بسرعة وذلك لتجنب الأذية اللاحقة للدماغ . إن أشيع الأسباب لاضطراب الوظيفة العصبية الشاملم عند الأطفال هو الرض , نقص الأكسجة بنقص التروية , خمج الجملة العصبية المركزية , والاعتلالات الدماغية العائدة للمستقلبات الداخلية أو السموم الخارجية .

أهم مشاكل الجملة العصبية في عند الأطفال و الرضع في وحدة الرعاية المركزة للأطفال :

رض الرأس أو الطفل بعد السقوط على الرأس :

و هنا قد يلزم إجراء طبقي محوري للرأس للبحث عن الورم الدموي تحت وفوق الجافية , الانصبابات , لبزل النزوف داخل الدماغية , كسور الجمجمة  ,الضمور , أو استسقاء الرأس .

نقص الأكسجة – نقص التروية :

إن الاعتلال الدماغي الذي يعود لضعف أو لغياب التروية الدماغية الدورانية غالباً . يشير لنتيجة سيئة , خاصة فيما إذا تعرض الطفل لفترة من اللانقباضية واحتاج لانعاش قلبي رئوي , وهذا يمكن أن يحدث بعد حالات قرب الغرق , تناذر موت الرضيع المفاجىء الكاذب , وحوادث أخرى مهدد للحياة .

إنتان أو التهاب أو خمج الجملة العصبية المركزية :

تشمل أخماج الجملة العصبية المركزية التي قد تحتاج لقبول الطفل في وحدة العناية المكرزة :

  • التهاب السحايا , التهاب الدماغ والسحايا , وخراج الدماغ .
  • اعتلالات الدماغ والسحايا , وخراج الدماغ. 
  • اعتلالات الدماغ الناجمة عن المستقبلات الداخلية أو السموم الخارجية :
  • إن الاعتلال الدماغي العميق المترافق مع تغيم الوعي , الذهول أو السبات قد ينجم عن عيوب الاستقلاب (مثلاً كالتي تحدث في حال ارتفاع أمونيا الدم ) القصور الكبدي الخاطف (والذي تعمل فيه NH3 كواسم للسموم المثبطة العصبية الأخرى ) , نقص سكر الدم , الحماض الكيتوني السكري , أو تجرع أدوية أو مواد معينة .

الانفتاق العصبي او انفتاق جزء من الدماغ عند الطفل :

قد يسبق السبات انفتاق المكونات داخل القحف مثل انفتاق جذع الدماغ والذي يبدأ من المراكز العلوية فالسفلية . يتبع السبات بصمل فصل القشر , الحدقات الصغيرة و تنفس تشاين ستوكس . حالما يصاب الدماغ المتوسط والجسر يصبح المريض بوضعية فصل المخ , والحدقات في وضعية متوسطة غير متفاعلة , ويصبح نمط فرط التنفس. و حالما تصبح البصلة السيسائية معاوضة , فإن الضغط الدموي ومعدل ضربات القلب تصبح متذبذبة بشدة . ويصبح المريض رخواً ,والتنفس غير منتظم ومن ثم يغيب .

تأمين الاستقرار العصبي للطفل و الرضيع في وحدة العناية المركزة :

تشمل قواعد الاستقرار العصبي الشامل الـ ABCs والمحافظة على الأكسجة و التروية أثناء الاختبارات التشخيصية المختلفة .

تخفيض الضغط المرتفع داخل القحف : بالوضعية و فرط التهوية :

يجب وضع الرأس على الخط المتوسط ومرفوعاً حوالي 30 درجة عن مستوى الجسم بحيث يسمح بالتصريف الوريدي الأمثل . يجب التقليل من التحرك ما أمكن بواسطة  التركين (مثلاً إعطاء البنزوديايبينات أو المخدرات بشكل متقطع أو مستمر ) , إن فرط التهوية مساعد جداً في هذا الأمر : تتقلص الأوعية الدماغية استجابة لهبوط الـ PCO2 .

يجب المحافظة عل الـ PCO2 بين 25-30 ملمز .

وحدة الرعاية المركزة للأطفال
وحدة الرعاية المركزة للأطفال

المدرات و الكورتيزون  :

يساعد المانيتول بجرعة 0,5 غ / كغ في انزياح السوائل من داخل الخلايا في الجملة العصبية المركزية إلى الفراغ داخل الوعائي فيها , و منه يمكن أن يزال بواسطة الإطراح الكلوي . إن الفوروسيميد آمن ولكنه بديل أقل فعالية . وقد يتم وصفها بالمشاركة .

معالجة الاختلاجات و التشنجات بـ البنزوديازيبينات مقابل مضادات الصرع :

تخفف كلاً من البنزوديازيبينات و مضادات الصرع تخفف الاستقلاب الدماغي , ولكن مضادات الصرع أكثر فعالية في السيطرة على الفعالية الاختلاجية اللاجقة . كلاً من  الفينوباربيتال والفينتوئين فعالان . في حال الضرورة في الحالة الصرعية المستعصية يمكن تسريب الفينوباربيتال بجرعة عالية (حتى الوصول لمستوى مصلي 50-200 ملغ  /ل)و التي تؤثر بشكل قليل على الجهاز القلبي الوعائي .مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 .

المصادر : صحة الطفل

الدكتور وليد اسماعيل
الدكتور وليد اسماعيل

استشاري جراحة العيوب الخلقية لقلب الاطفال والكبار.
استاذ جراحة القلب بكلية طب جامعة عين شمس .
زميل الجمعية الاوروبية لجراحة القلب .
زميل الجمعية الامريكية لجراحة القلب .
زميل مستشفى برومتون ورويال لندن ونيوكاسل لجراحة قلب الاطفال

Don`t copy text!